Em primeiro lugar, é importante saber que a ANS determina uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos por cada modalidade de plano: ambulatorial, hospitalar, odontológico e hospitalar com obstetrícia. A lista pode ser acessada clicando aqui.

Quando o plano de saúde não cobre determinado procedimento, em alguns casos é possível solicitar um reembolso. Vamos ver como funciona?

Em regras gerais, cada operadora de plano de saúde tem uma política própria para reembolso, dentro do que é estabelecido pela ANS. Uma determinação, por exemplo, é que só é permitido que o associado solicite o reembolso do valor pago por uma consulta de médico que não pertence à rede credenciada do convênio.

Como solicitar o reembolso?

O cliente deve entrar em contato com a operadora dentro do prazo requerido, normalmente até 30 dias após o procedimento. É necessário que seja comprovada a prestação de serviço do médico ou hospital.

O valor do reembolso não necessariamente equivale à quantia que o plano paga para os profissionais do convênio. Algumas operadoras disponibilizam opção de solicitar prévia de reembolso, sendo possível verificar anteriormente o valor a ser recebido.

Mais algumas dicas:

É Importante guardar todos os exames. É comum vermos pessoas realizando o mesmo exame 3 ou 4 vezes por ano apenas por não buscar ou guardar exames realizados. Dependendo do exame, os médicos o aceitam por 6 ou 12 meses. Caso ele não seja coberto pelo plano, apenas uma organização simples pode evitar despesas desnecessárias.

Diferentes níveis de plano cobrem diferentes tipos de exame, mas qualquer upgrade pode gerar carência para a diferença de cobertura. É importante avaliar se a utilização do plano está de acordo com o nível escolhido, ou se vale reavaliar e ajustar o plano de saúde atual.

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